.
Dr. Martin Zoltán:

Milyen adatok kezelése szükséges és elkerülhetetlen egy egészségügyi intézmény részéről?

Az előzőkben arról szóltunk, hogy az egészségügyben milyen adatok kezelése lehetséges, ezek milyen védelemben részesülnek, és az adatvédelmi jogszabályok megszegése milyen jogi következményekkel járhat. A következőkben arra vonatkozóan szeretnénk tanácsot adni, hogy milyen adatok kezelése elkerülhetetlen az Egészségügyi törvény (Eütv.) és az Egészségügyi adatvédelmi törvény rendelkezéseinek egyéb jogszabályok figyelembevételével történő értelmezése alapján.

Ha egy orvos vagy egy betegellátásban részt vevő más személy az adatvédelmi jogszabályokat fellapozza, akkor nem feltétlenül egyértelmű számára, hogy egy adott beteg mely adatainak rögzítéséhez van joga, mely adatok felvétele kötelező vagy legalábbis célszerű.

Annak meghatározásához, hogy milyen adatok kezelése várható el a betegellátótól - nézetünk szerint - nem elegendő az Egészségügyi adatvédelmi törvény és az Egészségügyi törvény rendelkezéseinek ismerete. Figyelembe kell venni a betegellátó és a beteg közötti kapcsolat szélesebb kontextusát is. Az egészségügyi adatok kezelésére vonatkozó jogszabályok, valamint az előbb említett szélesebb kontextus azonos irányba mutatnak. A betegellátótól az egyes adatfajtákra vonatkozó jogszabályi rendelkezés hiányában is elvárható, hogy minden olyan adatot rögzítsen, amely a gyógykezelés céljából szükséges. Hogy melyek ezek, arra az orvos és a beteg közötti jogviszony jellege iránymutatást ad.

Az esetek túlnyomó többségében a betegellátó és a beteg közötti jogviszony a Polgári Törvénykönyv (Ptk.) 474. § (1) bekezdésében írt megbízási jogviszony kategóriájába tartozik, aminek értelmében: “Megbízási szerződés alapján a megbízott köteles a rábízott ügyet ellátni.” Az általános bírói gyakorlat szerint a megbízás, eltérően a vállalkozástól, nem úgynevezett eredménykötelem, tehát, ha az orvos a beteg gyógykezelése érdekében úgy jár el, ahogy az az adott helyzetben elvárható, nem vonható felelősségre azért, ha a beteg által kívánt eredmény elmarad.

 

Az előbbieket főszabálynak kell tekinteni. A modern orvoslásban azonban létrejöhet a betegellátó és a beteg között olyan jogviszony is, amelyben az orvos igenis eredmény szolgáltatására köteles. Tipikusan ilyen a nem terápiás célú, megrendelésre végzett “szépészti műtét”. A bírói gyakorlatban egyre inkább uralkodónak tekinthető az az álláspont, hogy ha egy egészségügyi szolgáltató meghatározott összeg ellenében a fent említett plasztikai beavatkozásra vállalkozik, akkor ezen szerződés már nem megbízásnak, hanem vállalkozási szerződésnek minősítendő. A Ptk. 389. §-a szerint vállalkozási szerződés alapján a vállalkozó valamely dolog tervezésére, elkészítésére, feldolgozására, átalakítására, üzembe helyezésére, megjavítására vagy munkával elérhető más eredmény létrehozására, a megrendelő pedig a szolgáltatás átvételére és díj fizetésére köteles. A vállalkozási szerződés a megbízási jogviszonytól eltérően kifejezetten “eredménykötelem”; azaz, ha az orvos az általa vállalt eredményt nem hozza létre, akkor ugyanúgy szavatossági felelősséggel tartozik, mint az a kőműves, aki a házat nem a részére átadott tervrajznak megfelelően építi fel.

Az adatkezelés szempontjából mind a vállalkozási, mind a megbízási jogviszony azonos megítélés alá esik. A Polgári Törvénykönyvnek a szerződésekre vonatkozó általános szabályai ugyanis egyaránt vonatkoznak a megbízásra is és a vállalkozásra is. A Ptk. 205. § (4) bekezdése kimondja: “A felek a szerződés megkötésénél együttműködni kötelesek, és figyelemmel kell lenniük egymás jogos érdekeire. A szerződéskötést megelőzően is tájékoztatniuk kell egymást a megkötendő szerződést érintő minden lényeges körülményről.” Ebből következően, ha az egészségügyre vonatkozó speciális jogszabályok nem is adnának kifejezett útmutatást arra, hogy a beteget milyen tényekről és adatokról kell tájékoztatni, a Ptk. rendelkezéseiből egyértelműen kiderül, hogy a beteget gyógykezelésének megkezdését megelőzően “minden lényeges körülményről” tájékoztatni kell, és ezt megfelelően rögzíteni kell.

 

Ugyanez a magatartás a betegellátótól elvárható azt követően is, hogy a beteg által adott megbízást elfogadta. A Ptk. 277. § (2) bekezdése ugyanis kimondja azt, hogy a felek a szerződés teljesítése során együttműködésre kötelesek. A kötelezettnek a szerződés teljesítése érdekében úgy kell eljárnia, ahogy az az adott helyzetben elvárható, a jogosultnak pedig ugyanilyen módon elő kell segítenie a teljesítést. A Ptk. 277. § (3) bekezdése értelmében: “ A felek a szerződés teljesítését érintő minden lényeges körülményről kötelesek egymást tájékoztatni.”

Mindezekből következően tehát egyértelműen arra az álláspontra juthatunk, hogy a polgári jog általános szabályaiból, valamint az egészségügyre vonatozó speciális szabályokból egyaránt az következik, hogy minden olyan adatot rögzíteni kell, amely a beteg gyógykezelésével kapcsolatos, és ezekről az adatokról (számára érthető módon) tájékoztatni kell a beteget.

Mely adatokat kell a dokumentációban rögzíteni?

Az Eütv. 24. § (3) bekezdés a) pontja szerint a beteg jogosult a gyógykezeléssel összefüggő adatainak kezeléséről tájékoztatást kapni; a b) pont szerint a rá vonatkozó egészségügyi adatokat megismerni; a c) pont szerint dokumentációba betekinteni; valamint azokról saját költségére másolatot kapni; a d) pont szerint az egészségügyi intézményből való elbocsátáskor zárójelentést kapni; az e) pont szerint egészségügyi adatairól indokolt célra, saját költségére összefoglaló vagy kivonatos véleményt kapni.

Az Eütv. 136. § (1) bekezdése kimondja, hogy a beteg vizsgálatával és gyógykezelésével kapcsolatos adatokat az egészségügyi dokumentáció tartalmazza. Az egészségügyi dokumentációt úgy kell vezetni, hogy az a valóságnak megfelelően tükrözze az ellátás folyamatát.

A (2) bekezdés értelmében az egészségügyi dokumentációban fel kell tüntetni:

 

a) a beteg személyazonosító adatait,

 

b) cselekvőképes beteg esetén az értesítendő személy, illetve kiskorú, vagy gondnokság alatt álló beteg esetében a törvényes képviselő nevét, lakcímét, elérhetőségét,

c) a kórelőzményt, a kórtörténetet,

 

d) az első vizsgálat eredményét,

e) a diagnózist és a gyógykezelési tervet megalapozó vizsgálati eredményeket, a vizsgálatok elvégzésének időpontját,

f) az ellátást indokoló betegség megnevezését, a kialakulásának alapjául szolgáló betegséget, a kísérőbetegségeket és szövődményeket,

g) egyéb, az ellátást közvetlenül nem indokoló betegség, illetve a kockázati tényezők megnevezését,

h) az elvégzett beavatkozások idejét és azok eredményét,

 

i) a gyógyszeres és egyéb terápiát, ezek eredményét,

 

j) a beteg gyógyszer-túlérzékenységére vonatkozó adatokat,

 

k) a bejegyzést tévő egészségügyi dolgozó nevét és a bejegyzés időpontját,

l) a betegnek, illetőleg a tájékoztatásra jogosult személynek nyújtott tájékoztatás tartalmának rögzítését,

m) a beleegyezés, illetve visszautasítás tényét, valamint ezek időpontját,

n) minden olyan egyéb adatot és tényt, amely a beteg gyógyulására befolyással lehet.

 

A (3) bekezdés alapján az egészségügyi dokumentáció részeként meg kell őrizni:

a) az egyes vizsgálatokról készült leleteket,

 

b) a gyógykezelés és a konzílium során keletkezett iratokat,

 

c) az ápolási dokumentációt,

 

d) a képalkotó diagnosztikus eljárások felvételeit, valamint

 

e) a beteg testéből kivett szövetmintákat.

Az Eütv. 137. §-a elrendeli, hogy a több résztevékenységből álló, összefüggő ellátási folyamat végén vagy fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátást követően írásbeli összefoglaló jelentést (zárójelentést) kell készíteni, és azt a betegnek át kell adni, kivéve ha a beteg kimondottan elutasította a tájékoztatást.

 

A fentiekből következően az egészségügyi dokumentáció sokkal szélesebb adatkört tartalmaz, mint a zárójelentés vagy az ambuláns lelet, amelyet a betegnek a kezelés befejezésekor át kell adni.

A gyakorlatban a betegnek nyújtott tájékoztatás tartalmának pontos rögzítése okozza a legtöbb problémát.

Az Egészségügyi adatvédelmi törvény 9.§ (1) bekezdése kimondja: “Az egészségügyi adatok felvétele a gyógykezelés része. A kezelést végző orvos, illetve a tisztiorvos dönti el, hogy a szakmai szabályoknak megfelelően - a kötelezően felveendő adatokon kívül - mely egészségügyi adat felvétele szükséges a 4. § (1) bekezdése szerinti célból.” A kötelezően felveendő adatok körét fentebb ismertettük. A 4. § (1) bekezdése értelmében az adatkezelés célja (többek közt):

a) az egészség megőrzésének, fenntartásának előmozdítása,

b) a betegellátó eredményes gyógykezelési tevékenységének elősegítése,

c) az érintett személy egészségi állapotának nyomon követése,

 

d) a közegészségügyi és járványügyi érdekből szükségessé váló intézkedések megtétele.

 

Tehát, a gyógykezelés céljából – a kötelezően előírtakon túl – mindazoknak az adatoknak felvétele szükséges, amit a szakma szabályainak megfelelő ellátás (intézkedés) megkövetel. Egy orvosi műhibaperben nem lehet sikeresen védekezni azzal, hogy az Eütv.-ben foglaltaknak az orvos eleget tett, ha egyébként nem rögzített olyan adatokat, amelyek a szakma szabályai szerint lényegesek lettek volna.

 

Kinek szól a zárójelentés, ambuláns lap?

Vajon kizárólag a beteget jelenleg, (esetleg a jövőben kezelő) orvosnak, avagy a betegnek is tájékoztatásul szolgál?

Jelen fejezet szerzői tartják magukat ahhoz a Ptk.-ból levezethető állásponthoz, mely szerint a beteget az orvosnak az adott helyzetnek megfelelően tájékoztatnia kell, valamint az Eütv. 13. § (1) bekezdésében foglaltakhoz, amely előírja, hogy a beteg számára egyéniesített formában, teljes körű tájékoztatást kell adni. Meggyőződésünk tehát, hogy a zárójelentés nem csupán az orvosoknak, hanem a betegnek is szól, mivel az, az “elvégzett munka” eredményéről számol be, többek közt (elsősorban?) a megbízónak.

 

Az alábbiakban bemutatunk egy ambuláns lapot, amelyet egy kórház adott ki egy szobafestő kisiparos beteg részére. Az ambuláns lap (betű szerinti) szövege a következő:

“Jelen panaszok:

A B vitamin kúra óta zsibbadásos panaszai megszűntek. A jobb ol. lapocka táján enyhe húzó érzései vannak.

Státus:

 

Nyakon thyreoidectómia műtéti hege. Agyideg párok szimmetrikusan jól innerválnak. Paresis, rejtett parasis nincs. A kezek szorító ereje jó. Koordináció rendben. A jobb oldali biceps és radius reflex renyhébb.

Diagnózis:

1./ M17200, arthrosis genus posttraumatica.

3./ I8030 Az alsó végtagok vénáinak gyulladása és thrombophlebitise, k.m.n.

 

5./ I1OHO magasvérnyomás-betegség (elsődleges)

5./ K59100 diarrhoea functionális

5./ R1600 hepatomegália m.n.o.

 

V./Z98800 műtét utáni egyéb állapotok

Vélemény (javaslat):

Neurológiai státuszában változást nem találtam. Jelenleg is a jobb ol. biceps és radius reflex renyheségét észlelem, érzés zavar nélkül.

Gyógyszerei: Ednyt, L-Thyroxin, Syncumar, B1 vitamin, Millgamma 3x1 caps.

 

Kelt,......................kórház, .............................év................napján

 

 

aláírás: Dr. X.Y főorvos”

 

A fenti ambuláns lap tartalma a magyar egészségügyi gyakorlatban kifejezetten tipikusnak tekinthető.

A törvényi rendelkezésekből következően az ambuláns lap, illetve a zárójelentés is része a beteg tájékoztatásának. Képzeljük el K. J. szobafestőt, amint az ambuláns lapban foglaltakat otthon a feleségével megbeszéli.

K-ék először arról fognak tanakodni, hogy mi lehet az a: “jobb ol.” ugyanis senki sem mondja meg nekik, hogy ez egy magyar szó rövidítése és oldalt jelent. K. J. ezt követően azon fog elgondolkodni, hogy mi az a: “thyreoidectómia”. Neki ugyanis azt mondták, hogy “pajzsmiriggyel műtötték”, egyéb betegségről nem volt szó. Azt szintén nem fogja megérteni, hogy az ő agyidegei jól “innerválnak”. Amiatt pedig némi szorongás tölti el, hogy “paresis”, vagy rejtett paresis nála nincs, ugyanis nem tudja eldönteni, hogy ez számára kedvező, avagy sem. A jobb oldali “bicepsz” és “radius reflexeinek” renyheségébe pedig minden bizonnyal rezignáltan belenyugszik.

 

Az Eütv. 24. § (3) bekezdés b) pontjából következően a beteg jogosult a rávonatkozó egészségügyi adatokat megismerni. Ha ebből a szempontból a diagnózis rovatot megvizsgáljuk, akkor a következő fog kiderülni az orvostudományokban kevéssé jártas szobafestő beteg számára: Ő arthorsis genus posttraumatikában, a végtagok vénáinak trombpholebitisében k.m.n, diarrhoea functionálisban, valamint hepatmegália m.n.o. ban szenved.

 

Az Eütv. 136.§ (2) bekezdés f) pontja szerint az egészségügyi dokumentációban fel kell tüntetni az ellátást indokoló betegség megnevezését, a kialakulásának alapjául szolgáló betegséget, a kísérő betegségeket, és a szövődményeket. Azonban ez a jogszabályi hely nem függetleníthető az Eütv. 13. § (1) bekezdésétől, amely egyértelműen kimondja, hogy a betegnek a tájékoztatáshoz joga van, és nem függetleníthető a 13. § (4) bekezdésétől sem, amely szerint a betegnek joga van megismerni az egyes vizsgálatok, beavatkozások elvégzését követően azok eredményét, sikertelenségét, illetve a várttól eltérő eredményt, és annak okait. A fentebb ismertetett ambuláns lap sérti az Eütv. 24. § (1) bekezdésben irt azon rendelkezéseket is, miszerint a beteg jogosult megismerni a róla készült egészségügyi dokumentációban szereplő adatait. Az ambuláns lap (beszámoló az elvégzett orvosi munkáról) a beteg számára nem nyújt értékelhető információt.

Leszögezhetjük tehát, hogy a betegnek átadott törvényes dokumentációnak a betegségek megnevezését és az alkalmazott kezelést közérthetően, magyarul is tartalmaznia kell!

Kiadhatók-e a betegnek az irattárban tárolt adatai?

A 9/1999. (IV. 14.) EüM rendelet (a továbbiakban R.) melléklete tartalmazza az egészségügyi intézmények iratkezelési mintaszabályzatát. A jogszabály túlnyomórészt technikai jellegű, szervezeti és működési rendelkezéseket tartalmaz, azonban ezek között vannak olyanok, amelyek a betegek jogait közvetlenül is érintik.

R. VI fejezet 6/1. pontja szerint az orvosi intézmény az illetékes közlevéltárral együttműködve készíti irattári tervét. Az illetékes levéltár egyetértése szükséges a nem selejtezhető, maradandó értékű iratok körének meghatározásához.

R. VI. fejezet 6/6. pontja szerint az ügyfél (beteg) vagy szabályos írásbeli meghatalmazással rendelkező megbízottja jogainak érvényesítése érdekében betekinthet az igazolhatóan őt érintő iratokba, és azokról saját költségén másolatot készíthet. A betekintés nem sérthet állami és szolgálati titkot, valamint személyes adatokat. Vitás esetekben a Levéltári törvény, az Adatvédelmi törvény, valamint az Egészségügyi adatok védelméről szóló törvény rendelkezéseinek figyelembevételével az intézmény vezetője dönt, és írásban engedélyezheti vagy megtilthatja a betekintést, illetve a másolást.

 

A jogszabály utóbbi rendelkezéseit sajnálatos módon egyes egészségügyi ellátók tévesen és törvénysértően értelmeznek. Úgy gondolják, hogy a betegnek kizárólag a zárójelentéshez, illetve ambuláns laphoz van joga, valamint a leletekhez, az egyéb orvosi iratokhoz viszont csak akkor juthat hozzá, ha azt az intézmény vezetője azt quasi diszkrecionális jogkörben engedélyezi. Az Egészségügyi adatvédelmi törvény végrehajtására kiadott rendelet, annak értelmezése, valamint alkalmazása nem lehet ellentétes a magasabb szintű jogszabályokkal. Az Eütv. 24.§ (8) bekezdése szerint az egészségügyi ellátás befejezését követően maga a beteg vagy az általa adott teljes bizonyító erejű magánokiratban felhatalmazott személy jogosult az egészségügyi dokumentációba való betekintésre és arról másolat készítésére. (A beteg halála utáni adatközlés szabályairól az előző fejezetben szóltunk.)

Az orvosi titok - elnevezésétől eltérően- nem az orvosnak, hanem a betegnek a titka, ezért azzal a beteg jogosult rendelkezni. Az Alkotmányból következően a magántitokkal, orvosi titokkal való rendelkezés joga – amennyiben az nem sérti mások alapvető jogait - nem függhet semmilyen intézetvezetői hozzájárulásától.

Az egészségügyi adatok kiadásának megtagadása indokául fel szokták vetni azt az érvet is, hogy a dokumentációban szerepel azon orvos, ápolónő vagy laboratóriumi vizsgálatot végző személy neve, aki a kezelést végezte, és így az iratkiadás sértheti ezen személyek jogait. E felfogást ugyancsak tévesnek tartjuk. Amikor a beteget vizsgálták, kezelték, akkor értelemszerűen találkozott azzal a személlyel, aki ellátását végezte, sőt - jó esetben - ennek a személynek a neve egy kis kitűzőn fel volt tüntetve a fehér köpenyen. Ebből következően a betegellátásban részt vett munkatárs nevének kiadása az adott személy személyiségi jogait nem sérti, és ilyen alapon a betekintés megtagadására nincs lehetőség.

Az Egészségügyi adatvédelmi törvény 7. § (4) bekezdése úgy rendelkezik, hogy az ellátás bejezését követően csak a beteg által adott teljes bizonyító erővel rendelkező magánokiratban felhatalmazott személy jogosult betekintésre és másolat készíttetésére. Ezen törvényi helyet – figyelmen kívül hagyva a megelőző bekezdésben, illetve az Eütv. 24.§-ban foglaltakat - az egészségügyi ellátók úgyszintén igen gyakran félreértik. Előfordul, hogy a beteg felkeresi az intézményt a dokumentáció kiadása céljából, ahol azt közlik vele, hogy a dokumentációt neki nem, csak szabályos meghatalmazással eljáró ügyvédjének adják ki. E gyakorlat ugyancsak törvénysértő.

A jog egyik ősi, alapvető elve a nemo plus iuris ad alium transfere potest quam ipse habet, azaz senki több jogot nem adhat másnak, mint ami neki van. Már ebből következően sem helytálló az olyan értelmezés, miszerint a betegnek nincsen joga a dokumentációba betekinteni, de ügyvédjének van. Az ügyvéd jogai ugyanis származtatott jogok, ezek a jogok az ügyfelétől, a betegtől származnak. A beteg tehát nem adhatott volna olyan tevékenységre megbízást, amire saját magának eleve nem lett volna joga.

elejérebacktop nyitólap homehome home e-mailhomeforwardglobe visszabackback előreforwardforward